Prof. Alberto Roggia

Deficit erettile ed impotenza: eiaculazione precoce, fibrosi dei corpi cavernosi ed induratio penis plastica

 

Spesso da cause organiche , colpiscono anche pazienti giovani : eiaculazione precoce,
fibrosi dei corpi cavernosi, deficit di rigidità e del suo mantenimento . Importanza di una diagnosi andrologica precoce, ed evitare il “fai da te”. Le cure più moderne.

I disturbi della erezione possono avere molteplici cause: un tempo si pensava che tutto fosse su base psicologica, ma oggi la diagnostica è diventata molto precisa e raffinata ,per cui si constata come nel 90 -95 % dei casi è in gioco un fattore “organico” che determina calo sessuale , inizialmente compare solo in episodi transitori ed occasionali , ma talora diventa costante sfociando in una vera impotenza. E’ certo che il fattore psicologico “complica” la patologia organica, in quanto amplifica il disturbo sessuale erettile : esempio eclatante e ben noto è la cosiddetta ansia da prestazione che si manifesta facilmente con sudorazioni e palpitazioni già durante i cosiddetti “preliminari”.
Le cause organiche di disfunzione sessuale sono molteplici: vascolari (arteriose-venose), neuro -vascolari ( esempio tipico nel diabete, soprattutto se insorto da lungo tempo e se non ben compensato), tossiche ( insufficienza epatica, renale) , arteriosclerosi, ipertensione arteriosa, alti livelli di colestero e trigligeridi nel sangue, induratio penis plastica e tutti gli stati di fibrosi dei due corpi cavernosi, uso di droghe anche “leggere”, traumi al pene (sul lavoro ,nello sport…), fumo eccessivo da molti anni , ecc…
Fondamentale ed indispensabile una accurata e precisa diagnostica per potere instaurare la cura più mirata ed efficace, evitando tassativamente il “fai da te” che può portare a situazioni estremamente gravi . Pertanto il paziente deve rivolgersi anzittutto al proprio Medico di Famiglia che ben conosce la sua storia clinica del paziente stesso, oppure può rivolgersi direttamente allo specialista andrologo o allo specialista urologo che si occupi di patologie andrologiche ( andrologia.profroggia.it)
La diagnosi prevede ,dopo la indispensabile e fondamentale visita specialistica uro-andrologica, una serie di eventuali accertamenti di laboratorio, o ecografici strumentali : esempio le ecografie , ecocolordoppler generalmente “basali” cioè senza dover ricorrere, se non in casi del tutto particolari, alle iniezioni di farmaci vasoattivi nel pene per provocare una erezione indotta. Ricordo come oggidi il penogramma radioisotopico , esame effettuato in Centri di Medicina Nucleare mediante “99m Tc-emazie autologhe” iniettato nella vena del braccio del paziente permette di valutare accuratamente la circolazione arteriosa e venosa dei due corpi cavernosi, evitando la iniezione nel pene di prostaglandine: tra l’altro è esame totalmente indolore e senza pericolo di allergie perché senza mezzo di contrasto.
Le terapie sono ovviamente impostate su una precisa e corretta diagnostica, e sono generalmente farmacologiche , ma talora anche farmacologiche-fisiche, o in casi specifici anche chirurgiche mini-invasive che prendano in considerazione pure gli aspetti “estetici” (cicatrici poco visibili ecc…).

Eiaculazione precoce :

La eiaculazione precoce è certamente una della disfunzioni sessuali erettili più frequenti, rilevabile già in età giovanile con grandissime preoccupazioni nei pazienti . Certamente il fattore psicologico (ansia di prestazione, frustrazioni, addirittura una aspettativa di impotenza ) gioca un ruolo importante e amplifica ed automantiene il disturbo, ma oggi fattori vari studi hanno dimostrato come nel maschio ….“troppo veloce” esistano ” cause organiche” in moltissimi casi : esempio tipico il patologico meccanismo “venoso-occlusivo” ( definito comunemente come “fuga venosa “ di sangue dai due corpi cavernosi che si svuotano troppo rapidamente e con precocità eccessiva) spesso associato a deficit arteriogenico. per cui è ridotto l’afflusso di sangue al pene .. Esistono molte altre cause organiche che le varie Scuole Andrologiche distinguono in cause strettamente urologiche (uretriti,prostatiti,frenulo prepuziale troppo breve e corto ,ipersensibilità del prepuzio e del glande, fibrosi dei corpi cavernosi, infiammazioni localizzate alla tonaca albugine dei corpi cavernosi,ecc ecc…), cause neurologiche, cause sistemiche (es .diabete e arteriosclerosi), e cause iatrogene (farmaci antiandrogeni, farmaci per la ipertensione arteriosa , droghe ecc…) . Da ciò il consiglio di effettuare sempre una visita uro-andrologica specialistica al fine di accertare se esiste una patologia organica quale causa della eiaculazione precoce: è evidente che solamente la cura precoce e accurata della patologia “organica” potrà consentire i migliori risultati di guarigione , eventualmente associata alle cure psicologiche. Da pochi anni un nuovo farmaco, la dapoxetina , che è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina , permette il migliore controllo sulla eiaculazione dimostrandosi pertanto efficace nella cura della eiaculazione precoce , associata anche a terapie topiche desensibilizzanti . In casi particolari può essere indicata un terapioa chirurgica rappresentata dalla frenuloplastica ,o dalla postectomia con escissione chirurgica del foglietto interno prepuziale , o la neurotomia superselettiva a scopo desensibilizzante secondo Tullji .

Si è constatato che può essere di aiuto il cercare di diminuire la quantità di stimoli che partono dal glande , dal frenulo e dal prepuzio : in tal senso si sono registrati risultati soddisfacenti in alcuni pazienti utilizzando pomate anestetiche da applicare sul glande, frenulo e foglietto interno del prepuzio consigliando di detergere il pene dopo circa 15-20 minuti e prima di inizio del rapporto sessuale. Se il risultato è positivo e soddisfacente si consiglia di procedere lentamente ad una specie di disuassefazione riducendo progressivamente i tempi di applicazione dell'anestetico e ridudendone progressivamente anche le dosi di pomata utilizzata.

E' possibile anche , in casi del tutto selezionati e che non hanno avuto risposte terapeutiche soddisfacenti da tutte le terapie instaurate, utilizzare la neurotomia super selettiva descritta e proposta da Tullji che interrompe le fibre nervose sensitive ,più distali , che riguardano l'area attorno al frenulo prepuziale e zona balano-prepuziale . Può esser di ulteriore ausilio associare alla neurotomia di Tullji anche la postectomia parziale, limitata cioè al solo foglietto interno al fine di lasciare intatto il foglietto prepuziale esterno che ricopre il glande .

Fibrosi dei corpi cavernosi ed induratio penis plastica

La induratio penis plastica , nota anche come malattia di La Peyronie, è patologia frequente che colpisce con predilezione pazienti tra i 30 e 50 ma possono essere colpiti anche pazienti di 20-30 anni . Nelle fasi iniziali della malattia, i disturbi sessuali sono lievissimi e talora non costanti, per cui il paziente , ipotizzando uno stress o un fattore psicologico , non si rivolge subito al medico : i primi sintomi possono essere infatti una erezione poco duratura o la rigidità del pene non perfetta, o una eiaculazione troppo precoce , oppure periodi di “ fastidio” al glande o a tutto il pene , oppure “parestesie “ (come formicolii o perdita di sensibilità) al glande o a tutto il pene , o lievissimi fastidi durante la erezione o dopo la eiaculazione. In tali casi una corretta e approfondita indagine andrologica , con esami non invasivi, può già riscontrare , molto spesso, la presenza di una fibrosi dei corpi cavernosi, che non è ancora sfociata nella classica induratio penis plastica, ma ne è la fase iniziale (andrologia.profroggia.it) . Nella Induratio Penis Plastica in fase invece avanzata una zona cicatriziale , cioè fibrotica e quindi poco elastica o addirittura rigida senza possibilità di estendersi , sostituisce una zona della delicata struttura di rivestimento (chiamata albuginea) dei due corpi cavernosi ,limitandone nettamente la estensione durante la erezione e pertanto causando una deformazione del pene (pene curvo) durante la erezione oppure un suo accorciamento in lunghezza: oltre a ciò si associa spesso deficit anche grave di erezione o addirittura impotenza . Talora invece anche nella fasi avanzate della Induratio Penis Plastica, il pene rimane diritto ma con grave difficoltà nel raggiungere o mantenere la erezione, per cui il tutto comporta anche rapidamente una vera e propria impotenza.
E’ bene ricordare che tali disturbi del pene compaiono anche dopo molto tempo (mesi o anche anni !) dallo inizio della malattia-fibrotica per cui purtroppo la diagnosi è spesso troppo tardiva , e ciò non consente sempre di ottenere risultati ottimali di guarigione. La fase iniziale della fibrosi è rappresentata da uno stadio infiammatorio che perdura anche alcuni anni con minimi disturbi , non sempre ben valutati dal paziente o del tutto ignorati o sottovalutati : in questa fase una adeguata e corretta terapia precoce potrebbe prevenire la evoluzione della malattia verso fibrosi e consentire la guarigione totale.
Ne deriva come sia importante la diagnosi esatta e precoce : oggi è infatti possibile diagnosticare ,nella stragrande maggioranza dei casi, una fibrosi dei corpi cavernosi al suo inizio mediante la visita specialistica uro-andrologica che prescriverà gli accertamenti più idonei allo specifica caso : generalmente vengono consigliati esami “non invasivi”, come il penogramma radioisotiopico e la indagine ecografica ed ecocolordoppler “basale” senza cioè ricorrere necessariamente alle iniezioni di prostaglandine per effettuare una erezione indotta. Di grande utilità diagnostica si è rilevata molto recentemente una nuova indagine che si effettua assieme e contemporaneamente alla ecografia ed eco-color-dopller peniena-cavernosa : si tratta della elastosonografia per la valutazione della visco-elasticità dei tessuti per la diagnosi precoce di tutti gli stati fibrotici a carico dei due corpi cavernosi e della induratio penis plastica . Tale esame elastosonografico consente di ottenere dati quanto mai precisi ed utili nel percorso diagnostico soprattutto se è associato anche alla moderna elastografia STRAIN IMAGING (S.E.) ed alla elastografia SHEAR WAVE (S.W.E.) perchè tali accertamenti consentono anche la valutazione sia qualitativa che quantitativa della visco-elasticità dei tessuti analizzati e pertanto della eventuale ”rigidità tissutale cavernosa “, che può essere associata alla fibrosi dell' albuginea dei due corpi cavernosi : la elastografia è sempre effettuabile in condizioni “basali” cioè con pene in fase di flaccidità , e quindi senza alcun dolore o fastidio al paziente, in quanto non occorre assolutamente ricorrere alle erezioni indotte da prostaglandine iniettate nei corpi cavernosi. Per la valutazione della circolazione arteriosa/venosa , la indagine eco color doppler, sempre “basale” (cioè senza dover ricorrere ad indagini con erezioni indotte dalle iniezioni nel corpo cavernoso ) associata al Penogramma radioisotopico permettono la miglior definizione circolatoria arteriosa e venosa dei due corpi cavernosi , che sono i veri propri “propulsori” della erezione.

Sarà in tal modo possibile impostare le cure farmacologiche o farmacologiche-fisiche più idonee per curare le fibrosi dei corpi cavernosi al loro insorgere consentendone la guarigione completa in molti casi. La induratio penis plastica richiede terapie specifiche, talora solo farmacologiche (esempio paraminobenzoato di potassio, vitamine E, antiossidanti, capillaroprotettori, antifibrotici, ecc...) eventualmente associate a cure fisiche (onde urto, ionoforesi, laser, ultrasuoni ecc…), ma talora anche chirurgiche che hanno il fine di rimuovere le “placche” tipiche della malattia, o di effettuare una “plastica “di raddrizzamento del pene (ortocorporoplastica).

Il lettore potrà approfondire tutti gli argomenti andrologici, deficit sessuali maschili e disfunzioni erettili maschili navigando in: www.andrologiadisfunzionierettili.ch