Prof. Alberto Roggia

Biopsia alla prostata: quando è indicata? E' proprio necessaria?
Meglio effettuare biopsie random o biopsie mirate?

Oggidì un rigoroso percorso diagnostico realizzabile con le più moderne metodiche altamente sensibili consente allo specialista urologo di consigliare biopsie sempre più precise e “mirate sul bersaglio “ che è rappresentato da precise aree sospette .
Ciò utilissimo ai fini di una diagnosi precoce di tumore alla prostata, anche in pazienti senza disturbi della minzione.
Attualmente pertanto si può ridurre notevolmente la indicazione alle biopsie cosiddette “random” , cioè effettuate a caso , alla cieca , qua e là in modo casuale, e senza un preciso sospetto bersaglio.

Il tumore prostatico quando è ancora localizzato entro la ghiandola prostatica non comporta alcun disturbo al paziente , mentre le varie alterazioni della minzione che i pazienti potrebbero segnalare sono dovute quasi esclusivamente all'ingrossamento benigno e pressochè costante della ghiandola prostatica che avviene già a partire dai 35-40 anni di età.
Ne consegue che per la diagnosi precoce di tumore prostatico è consigliabile che i pazienti dopo i 40-50 anni di età effettuino costantemente , ogni 12 mesi, il controllo ematico del PSA totale /libero/ratio associato sempre alla visita specialistica urologica , e ciò anche se avessero una perfetta minzione o il loro PSA fosse in valori di normalità.
Lo Specialista Urologo consiglierà la esecuzione di biopsia prostatica quando dal percorso diagnostico proposto dopo la visita urologica che deve prevedere sempre l' esplorazione digito-rettale e la valutazione del PSA totale/libero/ratio emergesse il sospetto della presenza di tumore . Oggidì abbiamo schematicamente due livelli di iter diagnostico , che chiamiamo A e B .

Livello A : comprende il dosaggio del PSA e la visita urologica .

Livello B : viene utilizzato qualora l'urologo ritenesse necessari ulteriori esami diagnostici come la ecografia transrettale , la ecografia transrettale associata alla elastografia strain imaging ed alla elastografia shear wave , la risonanza magnetica e la fusion imaging.

Schematicamente possiamo qui indicare, ma solo in linea di massima, i dati che emergono dagli accertamenti proposti dall'urologo e che consigliano la biopsia , ricordando ovviamente che ciò non va assolutamente generalizzato perchè le indicazioni devono essere sempre “personalizzate“ nel senso che vanno proposte dallo specialista urologo in base allo specifico paziente ed al suo quadro clinico.

Si consiglia la biopsia quandosi realizzano le seguenti sei condizioni, che possono essere singole ed isolate o variamente associate tra loro :

1) quando alla esplorazione rettale lo specialista riscontra aree della prostata con alterata elasticità, come aumento di consistenza e/o noduli , oppure alterazioni del profilo della capsula prostatica in un paziente però che non abbia in atto una infiammazione prostatica.
L'urologo potrà ritenere opportuno consigliare la biopsia sulla base della sola esplorazione rettale , anche se il PSA fosse normale sia nel totale che nel valore ratio. In tali casi la biopsia è “mirata” sulla area sospettata ,oltre che su altre zone prostatiche.

2) Quando ci sono valori alterati del PSA totale , libero e ratio ( quest'ultimo valore è indicato dal rapporto libero/totale) .
In linea di massima si può dire che la biopsia è consigliata qualora il PSA-Ratio è inferiore a 0,18 ,oppure il PSA totale è superiore a 10 ng/ml , ma ovviamente solo se il paziente non ha in corso una infiammazione prostatica che altererebbe tali valori in modo significativo.
La biopsia potrà essere consigliata anche se la esplorazione rettale o la ecografia transrettale fossero “normali” nel senso che non segnalassero aree sospette .

3) La ecografia transrettale classica è esame di secondo livello diagnostico che fornisce elementi utili consigliando la esecuzione di biopsie quando emergono aree ipoecogene soprattutto nella porzione periferica ghiandolare, sempre in un paziente senza infezioni-infiammazioni in corso a carico della prostata. In tal caso la bioosia sarà “mirata” sulle aree sospette.

4) Quando valori alterati di PSA-Density totale , PSA-density transizionale, PSA-excess : sono tutti valori che lo specialista radiologo-ecografista identifica mentre effettua la ecografia transrettale sulla base del valore totale del PSA , del peso totale della ghiandola, del peso della sola porzione “transizionale , del PSA-massimo atteso in funzione del volume globale della prostata , e da cui scaturisce il valore del PSA-excess.
Lo specialista urologo potrà consigliare la biopsia qualora tale valori fossero “alterati”(ad esempio un PSA-density superiore a 0,12 ,oppure un PSA-density transizionale superiore a 0,35) anche se la ecografia transrettale non rilevasse elementi sospetti di neoplasia o la esplorazione rettale fosse normale. Ovviamente in caso di infiammazione prostatica in atto tali valori sono frequentemente alterati .

5) lo studio della visco-elasticità dei tessuti mediante la elastografia ha oggidì permesso un netto miglioramento della diagnostica dei tumori in genere e dei processi infiammatori cronici , così nella mammella come nella prostata, in quanto tali esami sono altamente sensibili e pertanto rilevano molto precocemente elementi che facciano sospettare la presenza di tumori. Con la elastografia strain imaging (S.E) viene valutata la deformabilità relativa , ma i precisi valori della rigidità dei tessuti espressi come KiloPascal emergono dalla più recente tecnica di imaging quantitativa chiamata 2D-SWE (elastografia shear wave): tutto ciò consente di consigliare biopsie sempre più precise e mirate su un preciso bersaglio identificato come area di ridotta elasticità e sospetta per tumore.
Da tali accertamenti effettuabili ambulatoriamente con specifiche sonde transrettali , peraltro nelle stesse modalità di esecuzione della comune ecografia transrettale , emergono dati che si sono rilevati di grande importanza per la diagnosi precoce . In particolare è ora ben noto come la presenza di tumore possa essere sospettata ragionevolmente qualora la elastografia 2D-SWE segnalasse nella prostata zone di ridotta elasticità (con valori di KiloPascal oltre la normalità) anche se la ecografia transrettale tradizionale fosse apparentemente “normale”e cioè senza ipoecogenicità e così pure fosse normale la esplorazione digito-rettale effettuata durante la visita urologica. E' evidente che se sussiste una associazione di area ipoecogena ed area di ridotta elasticità il sospetto di tumore si fa più elevato.

6) “Fusion imaging”: permette di convergere in una unica immagine le informazioni provenienti da tre esami diversi come la risonanza magnetica, l' elastografia e l' ecografia.

Da tutto quanto detto emerge che l'accurato iter diagnostico realizzabile con i più moderni esami di secondo livello, effettuabili ambulatoriamente e non invasivi , e che valutano non solo la ecogenicità ma pure la visco-elasticità consentono oggidì di aumentare significativamente la possibilità di diagnosi precoce di tumore e di conseguenza permettono l' attuazione di biopsie estremamente precise e ”mirate” esclusivamente sulle aree sospettate . Da ciò il grosso vantaggio che si può ragionevolmente ridurre la indicazione alla esecuzione di biopsie sistemiche cosiddette “ random” , cioè effettuate “ a caso, alla cieca, cioè qua e là in modo casuale, senza puntare su un'area ben precisa “ e quindi senza un “preciso bersaglio “ .
Le biopsie random pertanto possono non riuscire a rilevare la presenza di tumore soprattutto se il volume della prostata è elevato oppure il tumore occupasse una piccola area : ne deriva che spesse volte le biopsie random sono ”falsamente negative” perchè non evidenziano le cellule tumorali che invece sono realmente presenti nella prostata , in quanto tali biopsie random sono effettuate prelevando anche 12-18-20 e più campioni , ma senza un preciso bersaglio, il che è come cercare un ago in un pagliaio.
Invece nelle biopsie “mirate” su precise aree sospettate dagli esami diagnostici altamente sensibili (come 2D-SWE , RMN, Fusion Imaging...) è molto più rara la possibilità di risposte “falsamente negative” .
In conclusione le biopsie “random” possono essere ancora oggi certamente utilizzate e pure razionalmente consigliate quando è presente un sospetto di tumore (esempio PSA-velocity patologico, PSA libero-ratio patologico, ecc..) , ma sempre dopo che tutti gli accertamenti più sensibili ( ecografia transrettale con associata elastografia 2D-SWE, fusion imaging, ecc) non hanno identificato una precisa area prostatica che sia da bersagliare perchè con caratteristiche sospette : e ciò si realizza oggidì in casi sempre meno frequenti.