Quando e’ consigliabile il trapianto microchirurgico di nervo surale (nerve grafting) per mantenere l’attivita’ sessuale nel tumore prostatico

1. Quando è consigliabile
2. Quando è utile
3. Come viene effettuato
4. Quando non è fattibile

Il nervo surale, localizzato nella parte inferiore della gamba, è un cosiddetto “nervo sensitivo”, la cui asportazione non comporta alcuna alterazione della motilità del piede, né delle singole dita del piede stesso, ma solo una ridotta sensibilità del quinto dito del piede (dito mignolo), che non pregiudica il camminare, effettuare le scale, praticare sport o guidare l’automobile.
Gli Urologi Americani hanno dimostrato, sulla base di accurate ricerche scientifiche (1) (2), che il trapianto di nervo surale, asportato dalla gamba del paziente (contemporaneamente all’asportazione radicale di tutta la prostata affetta da uno o più focolai di tumore), ed innestato (nerve grafting) con tecnica
neuro-microchirurgica, consente di riprendere l’attività sessuale
in una discreta percentuale di casi. (3) (4) (il lettore può approfondire la tematica consultando le riviste citate ed indicate dal n° 1 al n° 4 a fondo pagina)

E’ tecnica ideata dalle Scuole Americane Urologiche nel 1992 ed utilizzata quasi esclusivamente nei centri Mondiali ed Europei di alta specializzazione nella chirurgia dei tumori prostatici, dal momento che richiede al chirurgo-operatore
un’ottima esperienza neuro-microchirurgica ed una tecnica quanto mai precisa.
E’ ovvio precisare che nei casi in cui l’urologo-operatore si trovi in condizioni chirurgiche che consentano di non danneggiare i nervi originari “nativi” del paziente, che passano bilateralmente e vicinissimo alla prostata, e quindi potesse salvare bilateralmente i nervi stessi (si parla in questo caso di nerve sparing bilaterale, poiché rimarrebbero al loro posto i nervi originari o fasci neurovascolari), il mantenimento dell’attività sessuale sarebbe ottimale e certamente superiore a quello ottenuto dal trapianto di nervo surale (nerve grafting).

Purtroppo però, quando il tumore prostatico infiltra e supera la “capsula” della prostata, cioè la parte più periferica della prostata stessa, o sussistono altri fattori di “rischio” (alto grado di Gleason alla biopsia, PSA superiore a 10-12 ng/ml, ecc.), l’effettuazione di una chirurgia di “salvataggio” dei nervi
originari-nativi (nerve sparing) non è sempre realizzabile e consigliabile: infatti in tali casi da un lato sussisterebbe il rischio di non garantire la radicalità ell’intervento chirurgico e dall’altro di non poter salvare perfettamente i nervi stessi, perché minimamente danneggiati dalle varie apparecchiature usate (elettrobisturi, scalpello ad ultrasuoni, pinze bipolari...).

In conclusione ancora oggi la tecnica del trapianto microchirurgico del nervo surale è da prendere in considerazione solo qualora non sia ragionevolmente ipotizzabile una chirurgia di “salvataggio” (nerve sparing) dei nervi preposti all’erezione e quando sussistano i seguenti principali elementi:

Paziente con valida attività sessuale presente prima della diagnosi di tumore prostatico e fortemente motivato a mantenerla.
Assenza di altri fattori di rischio di deficit erettile: diabete, ipertensione arteriosa, fumo, infarto miocardico pregresso, vasculopatie, dislipidemia, induratio penis plastica.

La percentuale di successo del trapianto microchirurgico di nervo surale, cioè la ricomparsa di erezioni spontanee sufficientemente valide per ottenere un rapporto sessuale, varia nelle più importanti casistiche mondiali dall’11 al 68 %, come da
lavori scientifici sotto indicati.
La tecnica del trapianto dei nervi surali (nerve grafting) conserva pertanto a tutt’oggi una sua validità in casi selezionati, sostenuta da vari Autori con pubblicazioni scientifiche sulle più quotate riviste internazionali come sotto elencato ed a cui si rinvia il lettore, che volesse approfondire l’argomento

1. Kim ED, Nath R, Kadmon D et al. Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up. Urology 2001;58(6):983-7
2. Canto EI, Nath RK, Slawin KM. Cavermap-assisted sural nerve interposition graft during radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001;28(4):839-48
3. Singh H, Karakiewicz P, Shariat SF, et al. Impact of unilateral interposition sural nerve grafting on recovery of urinary function after radical prostatectomy. Urology 2004;64(6):1122-7
4. Secin FP, Koppie TM, Scardino PT et al. Bilateral cavernous nerve interposition grafting during radical retropubic prostatectomy: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. J Urol 2007;177(2):664-8
5. Sim HG, Kliot M, Lange PH et al. Two-year outcome of unilateral sural nerve interposition graft after radical prostatectomy. Urology 2006;68(6):1290-4
6. Nelson BA, Chang SS, Cookson MS et al. Morbidity and efficacy of genitofemoral nerve grafts with radical retropubic prostatectomy. Urology 2006;65(4):789-92
7. Zorn KC, Bernstein AJ, Gofrit ON et al. Long-term functional and oncological outcomes of patients undergoing sural nerve interposition grafting during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol 2008 Apr 17
[Epub ahead of print]
8. Namiki S, Saito S, Nakagawa H et al. Impact of unilateral sural nerve graft on recovery of potency and continence following radical prostatectomy: 3-year longitudinal study. J Urol 2007;178(1):212-6

E’ importante precisare che il trapianto di nervo surale va effettuato sempre e solo contemporaneamente alla prostatectomia radicale e non può essere realizzato in un secondo momento, sia a breve che a lunga distanza di tempo dall’intervento stesso. Oggigiorno comunque il trapianto di nervo surale è sempre meno utilizzato perché le tecniche di chirurgiche di prostatectomia radicale sono sempre più precise e raffinate (sia con robot, sia con chirurgia mediante microscopio/telescopio e strumentazione da “gioielliere”) per cui è realizzabile in molti casi una chirurgia di “salvataggio e risparmio” dei nervi originari preposti alla erezione (nerve sparing bilaterale).

Attualmente la chirurgia video-laparoscopica e quella utilizzante il ROBOT (Robot-assistita) consente , ovviamente quando fosse possibile, il risparmio monolaterale / bilaterale dei fasci vascolonervosi con i nervi deputati alla erezione.

Note:

(1) Ball RA et al. Microsurgical nerve graft repair of the ablated cavernosal nerves in the rat. J Surg Res. 1992 Sep;53(3):280-6.
(2) Quinlann DM et al. Cavernous nerve grafts restore erectile function in denervated rats. Urol. 1991 Feb;145(2):380-3.
(3) Sim HG et al. Two-year outcome of unilateral sural nerve interposition graft after radical prostatectomy. Urology. 2006 Dec;68(6):1290-4. Epub 2006 Dec 4.
(4) Kim ED, Scardino PT et al. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy.
J Urol. 1999 Jan;161(1):188-92.

LE RIVISTE:

Ball RA et al. Microsurgical nerve graft repair of the ablated cavernosal nerves in the rat. J Surg Res. 1992 Sep;53(3):280-6.
Quinlann DM et al. Cavernous nerve grafts restore erectile function in denervated rats.
Urol. 1991 Feb;145(2):380-3.
Sim HG et al. Two-year outcome of unilateral sural nerve interposition graft after radical prostatectomy. Urology. 2006 Dec;68(6):1290-4. Epub 2006 Dec 4.
Kim ED, Scardino PT et al. Interposition of sural nerve restores function of of cavernous nerves resected during radical prostatectomy.
J Urol. 1999 Jan;161(1):188-92.