Infezioni urinarie pediatriche

1 - Quali sono i sintomi ed i campanelli di allarme che fanno sospettare una infezione urinaria nel bambino ?

E’ bene precisare quanto sia utile una tempestiva identificazione di una infezione urinaria , che, se recidivante o particolarmente aggressiva, può fare sospettare la presenza di patologie congenite a carico del rene o uretere o vescica, per cui, una volta guarita la infezione è sempre consigliabile una indagine ecografica accurata delle cosiddette” alte vie” urinarie, cioè reni ed ureteri per escludere patologie congenite “alte” che possano ostacolare il trasporto delle urine dal rene alla vescica attraverso gli ureteri. La infezione urinarià può però avere cause anche nella “bassa via “ escretrice, come frequentemente una fimosi serrata (prepuzio strettissimo che ostacola il getto urinario , o determina infezione del prepuzio stesso con accumulo di smegma tra glande e prepuzio stesso, per impossibilità di accurata toilette quotidiana), oppure un meato uretrale esterno puntiforme e sottilissimo .
I sintomi della infezione sono talora subdoli e lievi, come minimi bruciori durante la minzione oppure aumento del numero quotidiano delle minzioni, oppure la insorgenza improvvisa di enuresi notturna in un bambino che già controllava bene le urine durante la notte e che improvvisamente diventa “incontinente: a volte ci sono turbe nella crescita o episodi di apparente gastroenterite. Altre volte, soprattutto nel bambino più piccolo, o addirittura neonato, la febbre è il segno più evidente ed immediato , presentandosi con caratteristiche tipiche : febbre improvvisa , che esplode “a ciel sereno” in quanto insorge nel giro di poche ore in un piccolo paziente in pieno benessere fino a poco prima, e generalmente febbre molto alta, anche 39-39,5 con brividi , talora anche convulsioni: non sono rari i sintomi associati che simulano una gastroenterite , che accentua ulteriormente la disidratazione già provocata dalla febbre. L’intervento tempestivo dello specialista Pediatra-Neonatologo è di indubbia importanza per impostare la terapia del caso : superata l’episodio febbrile, è consigliabile una diagnostica approfondita, con esami peraltro “non invasivi,” come in prima istanza la ecografia per valutare se sussistono sospetti di patologie congenite, che richiedono grande attenzione, e periodico monitoraggio, sempre associato alle urino colture con eventuale antibiogramma.

2 - Quali sono le patologie urologiche pediatriche più importanti a carico del rene ed uretere :
Tutti gli ostacoli al deflusso delle urine dal rene in vescica, oppure , all’opposto, il “ritorno o risalita “ delle urine dalla vescica al rene per non funzionamento di un sofisticato “ sistema valvolare naturale “ posizionato tra uretere e vescica, possono determinare infezioni urinarie con ripercussioni negative , cioè pielonefriti , talora di rilevante importanza clinica, con danni al rene non sempre eversibili.
Così si realizza nella “stenosi del giunto pielo-ureterale”, quando un restringimento congenito “alto” in corrispondenza del passaggio tra rene ed uretere ,ostacola il fluire delle urine per cui il rene si dilata anche enormemente, e lentamente può subire danni irreversibili : fortunatamente non tutte le stenosi vanno immediatamente trattate con interventi correttivi chirurgici , sempre peraltro molto delicati con tecnica microchirurgica, in quanto spesse volte si assiste al fatto che una stenosi che alla nascita ( talora addirittura riscontrata durante la gravidanza, già dopo la 20-22 settimana ) appare di alto grado , possa poi gradualmente migliorare ed anche regredire nettamente e totalmente nel giro di 6-12 mesi ,tanto da evitare lo intervento chirurgico.
Altra patologia frequente, in caso soprattutto di infezioni recidive , è il reflusso vescico-ureterale o reflusso vescico-renale, per cui le urine, già pervenute in vescica , “risalgono e ritornano” al rene quando la vescica stessa si contrae per una normale minzione: anche in tali casi , se non sussistono quadri clinici o ecografici-scintigrafici particolaremente gravi , nella maggior parte è sufficiente una corretta terapia antibiotica mirata sulla base dell’antibiogramma , sempre a basso dosaggio, magari anche protratta per molti mesi , per ottenere la totale e definitiva guarigione del reflusso stesso , per cui la chirurgia correttiva della malformazione valvolare ( in corrispondenza della cosiddetta giunzione uretero-vescicale, che è sede del reflusso ) è oggidì limitata a pochi casi selezionati che non rispondono alla cura antibiotica protratta.

3 - Infesioni urinarie da escherichia coli e vulvovaginiti infantili

Escherichia coli è un microbo molto frequente , che talora è innocuo anzi benefico, altre volte diventa un killer . Può determinare infezioni intestinali, ascessi, infezioni delle vie biliari e delle vie urinarie . Altre volte sono in gioco altri germi :proteus, klebsiella, pseudomonas . Consigli alle mamme per prevenire vulvovaginiti e cistiti nei piccoli pazienti. Malformazionei della vie urinarie : reflusso, megauretere, stenosi del giunto.
Quali sono i segnali che fanno sospettare una infezione urinaria nel bambino

Con il termine di Escherichia Coli si identifica un bacillo o battere o microbo che è “ ospite” abituale e costante dell'intestino umano.
I batteri del genere Escherichia Coli vivono principalmente all'interno del tubo digerente di vari animali contribuendo alla formazione delle cosiddetta “flora batterica intestinale” o microflora che è fondamentale per il benessere generale dell'organismo. La flora batterica , costituita da almeno 500 differenti specie batteriche costituisce una vera e propria utilissima barriera in grado di proteggere l'organismo dall'attacco di germi nocivi , rinforzando nel contempo le difese immunitarie ,favorendo i processi digestivi, e le funzioni intestinali.

Qualora però il microrganismo Escherichia Coli colonizza in modo “anomalo “ ed in organi diversi da quelli in cui si trova normalmente presente, si possono generare infezioni anche gravi. ed in esse la patogenicità dell'Escherichia Coli è determinata dalle tossine prodotte. Nell'uomo le infezioni da Escherichia Coli si manifestano frequentemente con diarrea, talvolta accompagnata da feci macchiate di sangue o a disturbi della funzionalità renale. L'Escherichia Coli può determinare infezioni a carico di vari organi , con quadri clinici generalmente “non complicati “, ma non mancano infezioni cosiddette complicate che si manifestano con obiettavità clinica seria che richiede ricovero ospedaliero.
Molto frequenti le infezioni urinarie da Escherichia Coli , talora totalmente senza sintomi e talora con disturbi riferiti alle basse vie urinarie, come uretra, vescica , oppure alle vie urinarie cosiddette alte e specificatamente al rene. Ne deriva che il quadro sintomatologico è quanto mai vario, in funzione di vari fattori: età del paziente ( neonato, bambino, persona adulta) , della “carica batterica” cioè della concentrazione riscontrata all'esame colturale dell'urina, ed in relazione all'organo colpito (rene oppure vescica).

Nel lattante o nel bambino la infezione urinaria può manifestarsi in modo del tutto improvviso, cioè a “ciel sereno “, con febbre subito elevata, associata a brividi e talora convulsioni, oppure a gastroenterite con diarrea e disidratazione. La visita medica pediatrica o neonatale è decisamente necessaria per poter instaurare la più precoce strategia terapeutica e gli accertamenti laboratoristici del caso sia sui prelievi ematici che sulle urine.
La urinocoltura è esame estremamente utile per identificare la presenza di germi patogeni , ma pure la loro concentrazione (chiamata “carica”batterica) e la sensibilità di fronte a vari antibiotici che vengono opportunamente testati in laboratorio al fine di fornire indicazioni utilissime al Medico di famiglia o al Pediatra o allo Specialista Urologo per impostare la terapia più mirata e corretta. In pratica è considerata vera infezione ( o batteriuria significativa) quando la urinocoltura registra una “carica” superiore a 100.000 colonie , ma occorre molta attenzione nella modalità di raccolta delle urine in quanto se non effettuata sul mitto cosiddetto intermedio – cioè occorre non raccogliere le prime urine del getto minzionale, ma solo quelle successivamente emesse – si può verificare non raramente una “contaminazione” per trasporto involontario nel contenitore sterile di germi presenti sul meato uretrale esterno, o sul glande o sulle piccole labbra nel sesso femminile., e ciò può simulare una infezione urinaria . Nei più piccoli pazienti ciò non è possibile, per cui la raccolta delle urine avviene con sacchettini adesivi, e non raramente si verificano contaminazioni.

A proposito di infezioni in età pediatrica, porto l'attenzione sulle Vulvovaginiti infantili che possono simulare, all'inizio, una semplice infezione urinaria a livello vescicale con sintomatologia cistitica , documentata da urinocoltura positiva spesse volte chiamante in causa l' Escherichia Coli. Esistono vulvovaginiti cosiddette aspecifiche, chiamate pure “irritative”, in quanto la causa iniziale è eminentemente di tipo irritativo e non da microbi (esempio per utilizzo di sostanze detergenti inappropriate, indumenti troppo stretti, contatto con allergeni ec..). La permanenza di tali cause itrritative determina spesse volte uno stato infiammatorio che conduce alla crescita “ non equilibrata “della normale flora batterica , provocando la persistenza della infiammazione: il Vostro Farmacista di Fiducia saprà consigliare al meglio ogni mamma nella scelta dei detergenti . Meno frequentemente si osservano le vulvovaginiti “specifiche o infettive” dovute invece all'ingresso nell'habitat vulvovaginale di un germe di per sé patogeno, favorito anche dall'abbassamento per vari motivi delle difese locali o immunologiche generali. Le infezioni vulvogaginali pediatriche sono causate generalmente da Escherichia Coli, Streptococco pyogenes , streptococco aureus, streptococco pneumoniae, staphylococcus aureus, shigelle ecc.... In ogni caso , sia nelle vulvovaginiti “aspecifiche” sia in quelle infettive , i fattori irritanti sono spesso in causa e vanno presi in seria considerazione per impostare le cure più idonee nella vulvovaginiti che si manifestano con i seguenti sintomi: leucorrea, arrossamento delle piccole labbra e del meato uretrale, dolore della area vulvovaginale, prurito, difficoltà ad urinare talora associata a bruciori della minzione. Esistono fattori predisponenti : tra questi , da una parte esiste una condotta igienica locale carente ed inadeguata ( ad esempio l'utilizzo troppo prolungato di pannolini, in quanto alcune mamme ritengono che i pannollini ad alta assorbenza debbano e possano essere sostituiti ad intervalli più ampi). Ma ,all'opposto anche una condotta igienica “eccessiva” va evitata: infatti lavaggi troppo frequenti e prolungati, con detergenti forti o profumati , o con bagnoschiuma o shampoo, possono causare una riduzione delle difese naturali o addirittura stati irritativi della cute e delle mucose genitali femminili.

Alle mamme si consiglia pertanto di porre particolare attenzione alle abitudini dei piccoli pazienti: ad esempio il sedersi a terra senza adeguati protezioni è fattore favorente le vulvovaginmiti, cambio poco frequente del pannolino per cui il pannolino registra presenza di urina e feci a contatto della cute e delle mucose, utilità inoltre del controllo delle modalità di igiene personale adottate dalle bambine più grandi che effettuano manovre autonome di igiene intima dopo una evacuazione fecale e minzionale ( la persistenza di materiale fecale in sede perineale e vulvare è certamente stimolo irritativo ma pure causa di infezioni vulvari, vaginali e vescicali .

In età pediatrica la cistite ( da escherichia Coli o da altri germi ) si manifesta talora con bruciori durante la minzione per cui il piccolo paziente è a volte terrorizzato di questa evenienza e piange prima ancora di iniziare la minzione. Altre volte i sintomi minzionali (briuciore e aumento frequentissimo del numero delle minzioni) sono accompagnati da febbre che esplode improvvisamente , molto alta , e accompagnata da brividi.
Generalmente il quadro clinico viene ben controllato dalla terapia tempestivamente instaurata da parte del Medico Pediatra , ma ricordo come anche in tali casi, sia pure isolati, sia consigliabile un accertamento diagnostico per escludere che la “cistite” sia stata favorita dalla presenza di una patologia malformativa a carico delle vie urinarie, come il reflusso di urina dalla vescica verso il rene, il restringimento dell'uretere, la dilatazione del rene ( si parla di reflusso vescico-ureterale, stenosi del giunto, megauretere, idronefrosi , ecc... ) Sono patologie discretamente frequenti e che vanno sospettate soprattutto se le infezioni urinarie (da Escherichie Coli, ma pure da Proteus , Klebsiella, enterococchi, pseudomonas, ecc) sono frequenti e recidivanti nonostante la cura antibiotica mirata, ricordando che la terapia chirurgica correttiva della malformazione consente guarigioni totali e permanenti nella totalità dei casi, evitando danni al rene. Generalmente una precisa ecografia dell'apparato urinario può essere sufficiente per porre la diagnosi esatta, mentre altre volte è necessario ricorrere a scintigrafie o cistografie che verranno consigliate dallo specialista Chirurgo -Pediatra o Urologo-Pediatra.