Ecografia transrettale con associata elastosonografia: la moderna elastografia S.E.“strain imaging” e la elastografia S.W.E “shear wave”

La esplorazione rettale, effettuata dallo specialista urologo durante la visita clinica deve essere, assieme al dosaggio del PSA totale e libero, il primo e fondamentale passo diagnostico in tutte le possibili patologie prostatiche ( infiammazioni, ingrossamenti benigni prostatici, tumori, ecc...). L'urologo quindi, valutando lo specifico caso clinico, potrebbe non ravvisare la necessità di indagine ecografica, mentre altre volte consiglierà di procedere negli accertamenti con la esecuzione di un Ecografia transrettale.

Perchè è utile che la ecografia non sia effettuata prima della visita urologica ?
Con la accurata esplorazione rettale l'urologo rileva alcuni elementi clinici obbiettivi di estrema importanza ai fini diagnostici (volume totale della ghiandola prostatica, caratteristiche della capsula prostatica e del suo profilo, consistenza del tessuto prostatico, presenza eventuale di aree di aumentata consistenza e loro sede, focolai infiammatori ,sospetti tumori prostatici , ecc....) e tali dati clinici vanno poi “rivalutati rigorosamente” dall'urologo alla luce dei risultati emersi dalla ecografia transrettale che verrà effettuata successivamente alla visita urologia (con annessa la indispensabile esplorazione rettale). Il Medico specialista Radiologo-Ecografista , da parte sua , avendo a disposizione i dati clinici registrati dallo specialista Urologo e segnalati nel referto della precedente visita urologica ( esempio le aree di aumentata consistenza, le zone nodulari, i profili capsulari non ben regolari alla esplorazione rettale , ecc....) potrà effettuare una ecografia transrettale, che sarà particolarmente “attenta” alla valutazione ultrasuonica delle zone apparentemente anomale registrate dall'Urologo nella esplorazione rettale.
Il valore del PSA totale -libero, e quindi del PSA ratio , è di estrema importanza non solo all'urologo, ma pure al medico ecografista in quanto confrontando i dati ecografici (volume, peso della prostata) con il valore del PSA può valutare il “PSA massimo atteso”, il PSA” excess” il PSA” density totale” ed il PSA” density-transizionale ”.

La classica ecografia transrettale fornisce valori sulla ecogenicità dei tessuti (ipo-ecogeno, iper-ecogeno, normo-ecogeno o isoecogeno : il tumore prostatico è generalmente, ma non sempre ! , ipo-ecogeno) oltre a numerosi altri dati come il volume prostatico e le caratteristiche della capsula prostatica e pure delle vescicole seminali : tutti elementi certamente molto utili per il percorso diagnostico .
Però la ecografia transrettale classica ha dimostrato i suoi limiti in quanto non è in grado di registrare la elasticità dei tessuti, e le sue variazioni, mentre sappiamo come la valutazione della visco-elasticità dei tessuti ( e in particolare la riduzione della elasticità ) si sia rilevata utilissima nella diagnosi del tumore alla mammella e della prostata. Ecco perchè oggi si consiglia di associare alla ecografia transrettale anche la elastosonografia in quanto la valutazione elastografica dei tessuti fornisce ulteriori dati altamente utili per la tipizzazione di una area sospetta. Ancora meglio se vengono associate tra loro le seguenti due più moderne tecniche rappresentate dalla elastografia STRAIN IMAGING ( S.E ) , e dalla elastografia SHEAR WAVE ( S.W.E ) perchè in tal modo si ottiene la ottimale valutazione sia qualitativa che quantitativa di eventuali aree sospette . Gli esatti valori di rigidità del tessuto prostatico sono espressi in Kilo-Pascal (kPa) .
In pratica la elastografia SE ed SWE consente di valutare la visco-elasticità dei tessuti, e ciò riveste notevolissima importanza nella diagnostica del tumore prostatico che si presenta nella quasi totalità dei casi con una sensibile ridotta elasticità, mentre invece (e ciò addirittura nel 10-12 % dei casi ) il tumore può avere una struttura iso-ecogena o normo-ecogena, cioè pertanto “normale” dal lato ecografico e quindi non rilevabile pertanto alla comune ecografia transrettale !

In sintesi con le nuove tecniche ecografiche ultrasuoniche SE ed SWE si possono mettere in evidenza le alterazioni della elasticità o visco-elasticità anche di quelle aree che sono iso -ecogene o normo-ecogene” alla ecografia classica transrettale , e che non possono pertanto essere evidenziate dalla comune eco-transrettale , ma che invece potrebbero comunque essere ugualmente tumorali.

E' evidente pertanto la estrema utilità della elastografia SE ed SWE in quanto consente cioè di “sospettare” la presenza di tumore anche in aree prostatiche che sono a struttura normo-ecogena , (cioè normale o come si dice iso-ecogena) e quindi solo “ apparentemente normali “

Una precisazione importantissima è necessaria per evitare allarmismi inutili e apprensioni :
Fortunatamente non tutte le aree ipo-ecogene devono far sospettare la presenza di tumore !
Basti ricordare infatti che in tutti gli stati infiammatori prostatici alla eco transrettale si osservano aspetti ipo-ecogeni, associati anche a valori di PSA nettamente elevati e di PSA- ratio decisamente patologici . La stessa situazione emerge dalla elastosonografia transrettale in quanto la “ridotta elasticità” o visco-elasticità rilevabile alla elastosonografia non è sempre segno specifico di sospetta presenza di tumore !!!

Lo specialista urologo dovrà poi interpretare con rigore tali dati , valutando accuratamente ogni caso clinico .

All'urologo spetta infatti il compito , quale “regista e direttore d'orchestra” di quello specifico caso clinico , di valutare i valori del PSA totale e libero-ratio confrontandoli con i dati clinici emersi dalla esplorazione rettale e quelli segnalati nella ecografia transrettale associata alla elastografia SE ed SWE , al fine di poter formulare una diagnosi conclusiva proponendo una eventuale terapia , oppure di consigliare altri accertamenti come la biopsia prostatica.
Tra l'altro è evidente che la miglior ed accurata valutazione ecografica ed elastografica SE ed SWE per via transrettale consente , per la maggior sensibilità e specificità di tali accertamenti, di ridurre nettamente le indicazioni a biopsie “random” ( che rimangono limitate generalmente a casi di PSA patologici con ecografie apparentemente normali ed esplorazioni rettali senza aree “sospette”) e di consigliare pressochè esclusivamente biopsie “mirate” ( cioè su un preciso “bersaglio” che sarebbe rappresentato dalle aree ipoecogene , ma soprattutto se “ipoecogene e contemporaneamente anche ipoelastiche o anelastiche “, sempre ovviamente su indicazione dello specialista urologo.

Si consiglia al lettore di approfondire l'argomento leggendo in “Patologie” i seguenti tre articoli: