Prof. Alberto Roggia

Ingrossamento benigno della prostata: quando occorre operare e con quale tecnica chirurgica.

La ipertrofia prostatica benigna è una patologia molto frequente che si manifesta clinicamente già dopo i 40-50 anni e che può richiedere un intervento chirurgico qualora le terapie farmacologiche non abbiano consentito risultati positivi.  Nel percorso diagnostico è indispensabile escludere la presenza di focolai di cellule tumorali.

 E'  facile intuire  come un ingrossamento della prostata , che circonda e costituisce il primo tratto del canale uretrale,  possa comportare un restringimento del canale uretrale stesso e quindi la comparsa di ovvi disturbi nella emissione delle urine dalla vescica all'esterno.
Dopo i 40  annidi età  la prostata tende sempre ad ingrossarsi , sia pure senza alcuna infiammazione , e ciò può determinare  la comparsa di disturbi del ritmo  minzionale quanto mai precoci che inevitabilmente inficiano la qualità di vita per una maggior frequenza del mitto e talora anche urgenza ed impellenza di fronte ad uno stimolo che non si può inibire o controllare, e neppure prevenire adeguatamente.
Generalmente sono le prostate di maggior volume , di 60-150 grammi o più, a causare i disturbi minzionali per ostruzione del canale uretrale ,ma altre volte  prostate anche relativamente piccole  , esempio di  soli 15-20 grammi , determinano elevata frequenza minzionale durante la notte per cui il paziente è costretto a svegliarsi e ad  alzarsi ben 3-5 volte con evidente danno alla qualità del sonno che non è più ristoratore , e nel contempo durate le ore diurne  la frequenza  delle minzioni è decisamente elevata .
Si possono comunque avere situazioni di prostate molto ingrossate che consentono alla vescica di svuotarsi completamente e con discreta facilità, non comportando particolari  disturbi al paziente che  non avverte  la necessità di mingere durante la notte mentre durante il giorno l' intervallo tra una minzione e la successiva è di ben 3-5 ore , e pertanto una situazione normale.

Quando occorre operare ?
Anzitutto è assolutamente indispensabile che tutti gli  accertamenti diagnostici,  consigliati dallo specialista  urologo,   abbiano escluso ragionevolmente la possibilità che sussistano focolai di cellule tumorali nella prostata ingrossata apparentemente benigna.
Per sintetizzare sarà necessario anzitutto la vista urologica con associata la importante esplorazione rettale , ma pure il PSA totale  e nella frazione libera per valutare il rapporto o ratio libero/totale,
associando  una ecografia transrettale ,oltre che renale  e vescicale. Lo specialista urologo qualora ritenesse utile  un  approfondimento diagnostico potrà consigliare la valutazione del PHI o indice di salute prostatica, la elastosonografia prostatica per valutazione del grado di KPa, la Risonanza magnetica prostatica multiparametrica, e quindi nei casi sospetti una biopsia , mirata cognitiva  o “fusion”.
Se le cure con farmaci non riescono a controllare la sintomatologia che invece appare ingravescente anno per anno , è bene prendere in considerazione la terapia chirurgica,  valutando la età del paziente e quindi le possibili co-morbidità tipiche della età avanzata, come turbe cardiovascolari, diabete, broncopatie croniche, disturbi neuromuscolari ecc..
Ovviamente caso per caso verrà valutato dallo specialista consigliando la strategia di cura più idonea, ma volendo schematizzare possiamo dire , in linea di massima, che la chirurgia dell'ingrossamento benigno va presa in considerazione qualora si realizzano in linea di massima le seguenti situazioni singole e variamente associate tra di loro:

  1. importante residuo di urina in vescica post-minzione , superiore a 60-80 cc, , che si mantiene sempre presente nonostante le cure farmacologiche. Tale dato è facilmente valutabile con la indagine ecografica alla vescica  studiata a  vescica “piena” e immediatamente dopo una minzione.
  2. Intensa frequenza delle minzioni , cioè pollachiuria , anche nella notte , associata ad impellenza minzionale , che non migliora che tutte le terapie farmacologiche adottate e che inficia la qualità di vita.
  3. Disuria , cioè fatica nella espulsione della urina dalla vescica per cui il paziente deve “spingere” utilizzando i muscoli addominali pelvici, e comunque attendere l'inizio del getto che avviene sempre lentamente e pertanto in tempi ben più lunghi rispetto ad anni precedenti.
  4. Comparsa di sangue nelle urine, tante volte senza sensazioni di bruciore : si parla in tal caso di  ematuria , che spesse volte è capricciosa nella sua insorgenza e frequenza, essendo a volte un  episodio che si presenta ancora due-tre volte consecutive per poi  scomparire  nel giro di 1-2 giorni o anche prima,   ma spesse volte  può ripresentarsi dopo qualche settimana o anche mesi.
  5. Ritenzione  acuta di urina : è un evento che si manifesta improvvisamente  determinando dolore intenso al paziente che non trova alcuna possibilità di svuotare sia pure minimamente la sua vescica, per cui tale dolore sempre più vivo alla porzione bassa dell'addome viene associato a sensazione evidente di fastidioso ingravescente gonfiore dell'addome stesso .E' una situazione di urgenza e che pertanto richiede provvedimenti terapeutici da adottare tempestivamente in quanto le terapie farmacologiche non sono assolutamente utili per risolvere il momento clinico: in tali frangenti solo il cateterismo transuretrale effettuato con accuratezza consente lo svuotamento , che deve avvenire  lentamente, della vescica che era bloccata,  manovra peraltro attuabile in prima istanza  anche dal proprio Medico di Famiglia , oppure in Pronto Soccorso Ospedaliero . Un singolo episodio di ritenzione acuta non richiede necessariamente un intervento chirurgico in quanto dopo alcuni giorni di cateterismo e la adozione di cure farmacologiche la minzione può ripartire,  ma se gli episodi sono 2-3  è certamente consigliabile prendere in seria considerazione la terapia chirurgica.
  6. La ecografia della vescica segnala pareti nettamente ispessite ed irregolari o addirittura la presenza di varie celle o diverticoli,  segno inequivocabile che la vescica è “scompensata” nel senso che non riesce a svolgere correttamente  la sua funzione , per cui la sue parete andando incontro a sforzo eccessivo nell'atto minzionale si danneggiano  lentamente e progressivamente , senza quasi che il paziente se ne accorga .

 

Quali sono le tecniche operatorie attualmente più idonee ?   

 Varie sono attualmente le tecniche chirurgiche  ,soprattutto endoscopiche cioè attuate attraverso il normale  canale uretrale ,con breve ricovero :   laser olmio (HOLEP)  ma pure laser tullio ,  resezione endoscopica (T.U.R) monopolare o bipolare,  tutte tecniche   in cui la specifica solida esperienza in questa patologia  e pertanto la abilità dell'urologo operatore giocano  un ruolo rilevante.