Prof. Alberto Roggia

Diagnosi precoce di tumore alla prostata : quali esami sono necessari.

E' un tumore guaribile completamente nella grande maggioranza dei casi, purchè la diagnosi sia precoce. Individuare il tumore il più presto possibile , prima che dia segni di sé ed il paziente non abbia ancora alcun disturbo, significa “ salvare la vita”.

Per la prevenzione cosiddetta “primaria” si esprimono consigli indirizzati a chi è perfettamente sano per prevenire o ridurre notevolmente la probabilità di insorgenza del tumore prostatico , mentre invece per la diagnosi precoce , che è poi una prevenzione “secondaria”, occorre rispettare un rigoroso e ben preciso percorso diagnostico al fine di evidenziare al più presto la presenza di tumore quando è ancora confinato entro la capsula protatica e quando non ha ancora comportato alcuna sintomatologia clinica.

Schematicamente il percorso diagnostico più accurato avviene seguendo e rispettando i seguenti quattro livelli ( o Step) premettendo subito che questo “protocollo” non va comunque adottato rigidamente e pedissequamente questo perchè lo specialista Urologo saprà sempre valutare quali esami consigliare per il singolo paziente in quanto la Medicina deve essere sempre personalizzata, cioè su misura, il tutto guidato da un saggio e buon senso clinico .

Ne deriva che ogni paziente potrebbe richiedere una sequenza diversa di questi livelli diagnostici , così, quale esempio pratico, se un PSA è fuori norma, anche di molto , ed alla anamnesi associata ad una visita specialistica con eplorazione rettale emergesse un quadro di prostatite , l' Urologo prescrive la terapia ed un controllo successivo di PSA ,senza necessità di prescrivere la Risonamza Magnetica prostatica.

    Primo livello diagnostico : visita specialistica urologica, di indiscutibile massima imprortanza, a decorrere dai 50 anni di età , in cui lo specialista raccoglie attentamente la anamnesi del paziente, informandosi se presenza di tumore prostatico negli ascendenti. Se risulta che ci sia “familiarità” per presenza di tumore in nonno paterno, o padre o fratelli, o zio , oppure invece una sospetta ”ereditarietà” per presenza tra parenti di primo grado (padre/figlio) occorre adottare un iter diagnostico ancor più rigoroso, con esami specifici già a partire dai 40 anni di età , ed ancor prima ,dai 35 anni, se c'è una ereditarietà dovuta ad una mutazione genetica trasmissibile, valutabile con un esame ematico genetico, riscontrabile nei geni BRCA e soprattutto BRCA-2.

    Tale visita specialistica è necessariamente sempre associata ad una esplorazione digito-rettale della ghiandola prostatica ( E.D.R) che consente di apprezzare anzitutto il volume ma soprattutto la consistenza della ghiandola stessa e il profilo capsulare , evidenziando talora aree o noduli di aumentata consistenza , oppure una irregolarità del profilo esterno capsulare , che richiedono accertamenti specifici diagnostici.

    Lo specialista prende accuratamente in considerazione il valore di PSA totale , libero e ratio se fosse già stato effettuato in precedenza, o comunque prescrive tale esame ematico da valutare successivamente. E' bene ricordare che Il PSA, glicoproteina prodotta dalla ghiandola prostatica, è un “marcatore” sempre di notevole importanza, subito però sottolineando come non sia assolutamente un indicatore di presenza di tumore, ma semplicemente la spia, quindi in pratica il termometro, delle condizioni della prostata , per cui va interpretato con buon senso clinico : infatti il PSA può essere “alterato”, oltre i valori di normalità , anzitutto nella comunissima ipertrofia prostatica benigna che colpisce la maggior parte degli uomini a decorrere dai 50-60 anni di età, o anche prima, ma anche nel tumore prostatico , nelle infiammazioni ed infezioni acute e croniche della prostata ,nelle infiammazioni/infezioni dei testicoli , epididimi ,vescicole seminali ed infezioni acute urinarie in genere , oltre che nei traumi pelvici , ed un aumento del PSA è registrato pure nei giorni immediatamente dopo i rapporti sessuali od una attività fisica.

    Lo specialista Urologo valuta con attenzione anche le variazione del PSA in rapporto alla età del paziente(PSA età -dipendente) considerando cha la ipertrofia prostatica benigna tende ad una progressiva costante crescita volumetrica (PSA volume dipendente ) ,oltre che considerare la modifica del PSA rispetto al dato emerso nei precedenti 12 mesi (PSA velocity).

    Particolare grande attenzione è rivolta da parte dello Urologo ai valori del PSA Ratio cioè rapporto tra frazione libera e PSA totale, e pure al valore di PSA-density dedotto dal rapporto tra il PSA totale ed il volume prostatico misurato nella ecografia transrettale, per cui maggiore è la densità di PSA e maggiore sarà la probabilità di presenza di un tumore, pure clinicamente significativo.

    Secondo livello diagnostico : ecografia renale -vescicale ed ecografia transrettale prostatica, discretamente utile potendo evidenziare aree o noduli sospetti, generalmente “ ipo-ecogeni” . Però una discreta percentuale di tumori prostatici sfugge alla ecografia transrettale classica-tradizionale perchè sono tumori “isoecogeni “, cioè sono eguali al normale tessuto prostatico, e quindi non possono essere rilevabili da tale ecografia transrettale .

    Questi limite della ecografia transrettale è ora superato dallo sviluppo di nuove tecniche ecografiche , come la elastosonografia .

    Infatti l' introduzione in questi ultimi anni della più moderna elastografia Strain Imaging ( S.E) e della elastografia Sheare Wave (SWE), esame indolore senza necessità di mezzo di contrasto , effettuabile sempre per via transrettale ( esattamente come nella classica-tradizionale ecografia transrettale ) richiedente l' utilizzo di apparecchiature ecografiche tecnologicamente molto avanzate e medici Specialisti Radiologi particolarmente esperti e con specifica competenza, per cui oggi la elastosonografia prostatica è effettuabile solo in Centri di eccellenza per alta specializzazione e specifica competenza , è risultato essere un valore aggiunto inestimabile per la accuratezza diagnostica.

    Infatti l' elastosonografia permette di ottenere, mediante la valutazione qualitativa e quantitativa delle visco-elasticità delle aree prostatiche misurabile in KiloPascal o Kpa , un netto miglioramento della sensibilità diagnostica rispetto alla semplice ecografia tranrettale tradizionale, con il grande vantaggio di consentire pure di evitare la indicazione a molte biopsie, che sarebbero pertanto inutili.

    In pratica, ad esempio , se un nodulo che appare ipo-ecogeno alla eco transrettale presenta pure alla elastografia un valore patologico espresso in Kpa , questi due elementi aumentano il sospetto di tumore, per cui è consigliabile passare agli esami di terzo livello(cioè Risonanza Magnetica) ed alla biopsia , mentre al contrario se tale nodulo ipo-ecogeno presenta una viscoelasticità normale (indicata dal valore del Kpa ) ed eguale a tutto il restante parenchima prostatico, lo specialista Urologo potrà ragionevolmente evitare ulteriori accertamenti, consigliando solo uno stretto controllo dopo qualche mese. Quindi si deduce che non mancano casi di tumori “isoecogeni” che sfuggono totalmente alla ecografia transrettale ma sono invece evidenziati ad una elastosonografia.

    Tutto ciò segnala la grande importanza della elastosonografia per la sua alta sensibilità ed accuratezza diagnostica prostatica svolgendo un ruolo “chiave”( o cardine /fulcro ) nel percorso diagnostico prostatico ed è pertanto utilissima allo spec. Urologo quando deve decidere ( in buon senso clinico e valutando i dati anamnestici del paziente e quanto emerso dagli esami di primo livello) se convenga consigliare allo specifico paziente di procedere nella diagnostica effettuando anche gli esami di terzo livello e quarto livello ( Risonanza Multiparametrica prostatica / a cui seguire eventuale biopsia) oppure sia ragionevolmente meglio soprassedere alla RM e consigliare uno stretto controllo di monitoraggio/ follow up.

    Pertanto l'Urologo prescriverà la RM solo quando gli esami diagnostici di 1° e 2° livello richiedessero la reale e fondata necessità di ulteriori accertamenti .

Terzo livello diagnostico : risonanza magnetica multiparametrica prostatica (RM) , esame non invasivo che richiede la iniezione endovenosa di specifico mezzo di contrasto paramagnetico e che consente non solo di analizzare il tessuto prostatico ,realizzando la mappatura completa di tutta la prostata, ma pure la vascolarizzazione ed il metabolismo cellulare, considerando che la alterazione della permeabilità della membrana cellulare si manifesta più frequentemente nelle aree tumorali.

Pertanto la Risonanza magnetica (RM) consente di identificare zone che hanno bassa , intermedia o alta probabilità, di coinvolgimento neoplastico che viene espressa in PI-RADS cioè una scala di valori da 1 a 5 in cui PI- RADS 1-2 indica un rischio molto basso di presenza di tumore , mentre PI-RADS 3 un rischio intermedio, ed invece PI-RADS 4-5 rischio alto.

Lo specialista Urologo sulla base dei valori di PI-RADS ma sempre considerando rigorosamente tutto quanto emerso dagli esami di primo e secondo livello valuta se sussiste la necessità di biopsia prostatica per quel singolo paziente, oppure se sia consigliabile propendere per uno stretto monitoraggio o follow-up.

In pratica la RM viene consigliata solo quando gli esami di 1°e 2° livello richiedessero ulteriori appofondimenti diagnostici.

Quarto livello diagnostico : biopsia “fusion” .

Si attua in anestesia locale , senza ricovero,e si effettua sotto guida ecografica trnsrettale le cui immagini vengono “fuse” tramite un apposito software con le immagini della RM multiparametrica precedentemente eseguita, ciò permettendo di attuare biopsie estremamente mirate.

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Pertanto, in sintesi, l'iter diagnostico avviene in quattro STEP successivi :

1° STEP = visita specialistica urologica con esplorazione digito-rettale della prostata, esame semplice, rapido e senza dolore, oltre che valutazione del PSA totale, libero,ratio.

2° STEP = ecografia renale, vescicale ed ecografia transrettale associata preferibilmente ad elastosonografia con valutazione del grado di viscoelasticità espresso in Kpa.

3° STEP = risonanza magnetica multiparametrica prostatica

4° STEP= biopsia prostatica con tecnica “Fusion”.

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ESEMPI PRATICI :

a) se vi è area ipoecogna alla eco transrettale classica-tradizionale e questa appaia alla elastosonografia di aumentata rigidità, indicata dal valore di Kpa, può ragionevolmente sussistere il sospetto di tumore , per cui sarà utile RM e biopsia fusion.

b) se invece la area ipoecogena della eco transrettale presentasse alla valutazione con elastosonografia una viscoelasticità normale cioè identica a tutto il restante tessuto prostatico , lo Spec. Urologo potrà ragionevolmente consigliare solo un controllo urologico dopo qualche mese associato ad un PSA , evitando sia la RM che la biopsia.

c) se invece alla eco transrettale non emergono aree ipoecogene , mentre alla elastosonografia è evidenziata la presenza di area di alterata viscolasticità (Kpa oltre la norma) , lo spec Urologo ,considerando ovviamente sempre i dati emersi esami di 1° e 2 ° livello (STEP 1 e STEP 2), potrebbe ritenere opportuno un ulteriore approfondimento diagnostico con RM.

d) in pratica lo spec. Urologo ,valutando rigorosamente ogni dato di ciascun paziente consiglia, sulla base di un buon senso clinico e ragionevolmente, ad ogni ciascun paziente , che a lui si affida con massima fiducia, l'iter diagnostico più idoneo non seguendo passivamente , rigidamente e pedissequamente l'ordine degli accertamenti sopra indicati come LIVELLI DIAGNOSTICI o come STEP : quindi consigli e prescrizioni sempre “su misura” di ogni paziente, in scienza e coscienza.

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Il messaggio più importante è che questo percorso, indicato in uno schema a quattro livelli diagnostici ( o Protocollo , o STEP, o Linee Guida ) non va seguito e rispettato rigidamente e pedissequamente allo stesso modo per tutti i pazienti . Infatti è compito dello specialista Urologo, alla sua esperienza ed al buon senso clinico, stabilire quali passi siano davvero utili per ogni singolo e specifico paziente.

Ciò che conta è non rimandare mai il primo passo, cioè la la visita specialistica urologica ed il dosaggio del PSA totale / libero/ratio.

Un controllo urologico annuale e regolare dopo i 50 anni e valutazione del PSA totale,libero,ratio – o anche prima, in presenza di familiarità o ereditarietà genetica – resta lo strumento più semplice ed efficace per intercettare per tempo un tumore che, scoperto precocemente, oggi si cura con successo nella grande maggioranza dei casi.

Va da sé che la diagnostica per immagini ha un ruolo fondamentale nel percorso diagnostico e deve essere affidata a Specialisti Radiologi di sicura competenza ed esperienza specifica che utilizzano apparecchiature di elevato livello tecnologico, in Centri di eccellenza e di alta specializzazione.

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